				교학지원팀	담당	팀장	학장

	산학협동인턴십 이수구분 변경 신청서
소속대학			소속학과(부)
학 번			성 명
Mobile
E-mail
희망 이수구분			다전공명
실습기간	0000.00.00 - 0000.00.00
현장실습 활동사항	실습기관명	부서	실습내용
	붙 임: 1. 실습기관 정보(창의실습지원센터 홈페이지에서 다운로드) 1부
서약 및 이수구분 변경 신청	본인은 현장실습 교육과정 실습생으로 본분을 지키고 제반규정을 준수할 것이며, 현장실습 활동 후 관련 학점을 OO 전공으로 인정받고자 이수구분 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명)
다전공 학과(부)장/ 주임교수 승인	위 학생의 이수구분 변경을 승인합니다. 년 월 일 학과명: 직위 : 성명: (서명)