전공학습 튜터링 프로그램 멘토비 신청서 (개인별 신분증 사본 및 통장사본)
1. 신청자(멘토)
소 속 대 학		학부 / 전공
성 명		학 번
2. 주민등록증 사본 첨부
2. 본인 명의의 통장 사본 첨부
전공학습 튜터링 프로그램 의무사항을 확인하고 준수할 것이며 멘토비를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 (인) * 서명/인) 작성을 꼭 해주시기 바랍니다

전공학습 튜터링 프로그램 계획서

1. 신청자(멘토)

소 속 대 학

학부 / 전공

성       명

학       번

휴 대 전 화

전 자 메 일

* 온라인 멘토링 희망일 작성 (※ 예 : 수요일 오후(13~17) / 저녁(17~21))

-

2. 멘토 자격 확인 (아래 중 3과목 이상 만족)

구 분	프로그래밍	SW프로젝트	자료구조	객체지향프로그래밍
수강학기
학 점
전체 평균 평점 (열람용)			※ 성적증명서(포탈 캡쳐본) 제출 필

3. 계획서

가. 전공학습 튜터링 프로그램 목적

나. 전공학습 튜터링 프로그램 계획서

2020 년    월    일

신청자                  (인)

* 서명/인) 작성을 꼭 해주시기 바랍니다

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보의 수집·이용에 관한 동의 (개인정보 보호법 제15조)
개인정보의 수집·이용 목적	멘토 활동 지원금 지급 (전공학습 튜터링 멘토)
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호, 소속, 연락처, 주소, 지급계좌정보(은행명, 계좌번호) 등
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보는 학생활동비 지급이 완료되는 시점까지 이용되며, 연구비 증빙 보관 기한인 5년까지 보유됩니다.
귀하는 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 동의하십니까?			동의함 동의하지 않음	■ □

고유식별정보 처리에 관한 동의 (개인정보 보호법 제24조)
고유식별정보의 수집·이용 목적	활동 지원금 (전공학습 튜터링 멘토)
수집하려는 고유식별정보의 항목	주민등록번호
고유식별정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보는 학생활동비 지급이 완료되는 시점까지 이용되며, 연구비 증빙 보관 기한인 5년까지 보유됩니다.
귀하는 고유식별정보 처리에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 귀하는 상기 고유식별정보 수집에 대해 동의하십니까?			동의함 동의하지 않음	■ □

제3자 제공 동의 (개인정보 보호법 제17조)
산학협력단에서 연구비사용실적보고 시에, 귀하의 정보를 제3자(연구비 지원기관, 회계법인 등)에 제공할 수 있습니다. 이에 대해 동의하십니까?		동의함 동의하지 않음	■ □

성명 :             (인)

* 서명/인) 작성을 꼭 해주시기 바랍니다

중앙대학교 산학협력단장 귀하